全文
様式第 号
※整理番号
※受付 月日 成 ・ ・
申立先 鳴門市長 殿
．別居 い 児童 つい
住所
．別居 い 児童 属 世帯 つい
．別居 理由 つい
事 都合 単身赴任を い ため 児童 進学 通学 ため
そ
．別居期間
成 月 日 成 月 日 を予定
．監護 生計 一又 生計維持 状況 面会 送 等 つい
成 月 日
申立人 児童手当・特例給付 請求者・受給者 住所
氏 ㊞
※申立人 公務員 場合又 当該児童 個人番号を記載 た別居監護申立書を既 提出 そ 状態 い 者 場合 個人番号欄 記載 不要
児童手当・特例給付 別居監護申立書
日
成 月
月 日 成
月 日 柄 生 月日
記
成 個人番号
私 別居 い 児童を監護 つ 生計を く い 又 生計を維持 い こ
つい 記 申 立
児童 た世帯主 柄 ふ
児童 氏
ふ 世帯主 氏
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